Työsuojeluvalvonnan ohjeita 4/2016

1. Ohjeen tarkoitus

Tässä ohjeessa käsitellään lain työsuojelun valvonnasta ja työpaikan työsuojeluyhteistoiminnasta (44/2006) eli ns. valvontalain edellyttämää vakavien työtapaturmien tutkintaa ja siihen liittyvää työsuojeluviranomaisten ja muiden viranomaisten välistä yhteistyötä.

Ohjeessa kuvataan työsuojeluvalvonnan menettelytavat, joiden tarkoituksena on selvittää vakaviin työtapaturmiin liittyvä tapahtumien kulku ja työtapaturmaan johtaneet syyt sekä mahdollisuudet estää samankaltaisten tapaturmien toistuminen.

Ohjeen tarkoitus on yhdenmukaistaa lakisääteisen työtapaturmatutkinnan menettelyjä aluehallintovirastojen työsuojelun vastuualueilla ja lisätä tutkinnan läpinäkyvyyttä. Työtapaturmien tutkinnassa huomioitavia asioita on kuvattu myös työsuojeluhallinnon julkaisussa nro 53. ”Työtapaturmien ja ammattitautien tutkiminen. Opas työsuojelutarkastajille toiminnan yhtenäistämiseksi ja kehittämiseksi. Tampere 2008.”

2. Työsuojeluviranomaisen tutkintavelvollisuus

Jos työtapaturman seurauksena on kuolema tai vaikea vamma, on työnantajan ilmoitettava siitä viipymättä työsuojeluviranomaiselle ja poliisille (valvontalain 46 §). Valvontalain 6 §:n mukaan työsuojeluviranomaisen on tehtävä tapaturman tutkinta kiireellisesti saatuaan tiedon valvontalain 46 §:n tarkoittamasta vaikeaan vammaan tai kuolemaan johtaneesta työtapaturmasta. Näin ollen työnantajan ilmoitusvelvollisuus työsuojeluviranomaiselle koskee samoja tapaturmia, jotka kuuluvat työsuojeluviranomaisen lakisääteisen tutkintavelvollisuuden piiriin. Jos työnantaja jättää vakavan työtapaturman ilmoittamatta, se ei oikeuta työsuojeluviranomaista olemaan tutkimatta työtapaturmaa, jos se saa sen tietoonsa muuta kautta.

Tapaturmien tutkintavelvoite koskee vain työturvallisuuslaissa tarkoitetussa työssä sattuneita tapaturmia. Koska tutkintavelvollisuus ei ole kaikissa tapauksissa itsestään selvä, pitää työsuojelun vastuualueen kirjata kaikki sen tietoon tulevat tapaturmat ja arvioida kunkin osalta, kuuluvatko ne tutkintavelvoitteen piiriin, ja päättää tutkinnan aloittamisesta. Tämän päätöksen tekeminen saattaa vaatia lisäselvityksiä erityisesti sen suhteen, liittyykö työtapaturmaan sellaista, johon työnantajalla olisi ollut lakisääteinen velvollisuus puuttua. On huomattava, että valvontalain 5 §:n mukaisesti myös lievemmät työtapaturmat tulee tutkia, jos niihin liittyy epäily työsuojeluviranomaisen valvontaan kuuluvien säännösten rikkomisesta.

Työmatkatapaturmien tutkinta ei kuulu yleensä työsuojeluviranomaiselle, koska työmatkat eivät kuulu työnantajan huolehtimisvelvoitteen piiriin. Joissain erityistapauksissa työmatkatapaturma saatetaan tutkia, jos siihen liittyy työnantajan toimintavelvollisuuksia.

Työliikenteessä tapahtuvat auto-onnettomuudet tai muut tapaturmat sekä työpaikalla työnantajalle itselleen sattuneet tapaturmat tutkitaan myös tarvittaessa, mutta ensin pitää selvittää, liittyykö asiaan sellaista, johon työnantajan olisi pitänyt työturvallisuuslain perusteella puuttua. Itsenäiselle työnsuorittajalle yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaturmat on yleensä syytä tutkia. STM:n muistion ”Valvontaohje 4/2016: Vakavien työtapaturmien tutkintasta satamissa” mukaan ulkomaisille merimiehille Suomen satamissa sattuneet työtapaturmat tulee tutkia.

3. Määrittely ja tunnusmerkit

Työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) 20 §:n mukaan työtapaturmalla tarkoitetaan tapaturmaa, joka on sattunut työntekijälle työssä, työntekopaikan alueella tai työntekopaikan alueen ulkopuolella siten, kuin 21 - 25 §:ssä säädetään.

Vakavia väkivaltatapauksia pidetään myös työtapaturmina (työtapaturma- ja ammattitautilain 34 §).

Työsuojeluhallinnossa vakiintuneen käytännön mukaan vaikeaan vammaan johtavia tapaturmia ovat esimerkiksi seuraavat:

• pitkien luiden murtumat tai murtumat, jotka vaativat leikkaushoitoa
• vaikeat sijoiltaan menot, joista jää pysyvää haittaa
• kasvoluiden murtumat
• sormen tai sormen nivelten menetykset
• useiden kylkiluiden murtumat tai leikkaushoitoa vaatineet vatsaontelon elinten vammat
• aivovammat, joista on jäänyt lievääkin haittaa
• puheen, näön tai kuulon menettämiset tai pysyvät heikentymiset
• vaikeat kaula-, rinta- tai lannerangan murtumat sekä muut vaikeat ruumiinvirheet
• pysyvät vaikeat terveyshaitat
• vaaralliset taudit tai vioittumat
• vaikeat palovammat.

4. Tapaturmantutkinnan tavoitteet

Tutkinnassa on selvitettävä tapahtumien kulku ja työtapaturmaan johtaneet syyt sekä mahdollisuudet estää samankaltaisten tapaturmien toistuminen. Toisaalta tutkinnassa on myös selvitettävä, liittyykö työtapaturmaan sellaisia työsuojelulainsäädännössä annettujen velvoitteiden laiminlyöntejä, joiden perusteella työsuojelun vastuualueen tulee tehdä ilmoitus tai esitutkintapyyntö rikosepäilystä poliisiviranomaiselle.

Tarkastajan on haettava tutkinnassa vastausta ainakin seuraaviin kysymyksiin:

Mitä tapahtui

• tapahtumien kulku, kuinka tapaturma sattui ja missä järjestyksessä tapaturmaan johtaneet tapahtumat etenivät
• missä tuotantovaiheessa tai työvaiheessa ja missä työpaikan yksittäisessä kohteessa tapaturma sattui
• mitä työvälineitä käytettiin
• mitä aineita tai työympäristöön liittyviä asioita liittyi tapaturmaan
• vahingoittuneen tai vahingoittuneiden vammat ja niiden vakavuus
• syntyneet materiaalivahingot ja oliko muita työntekijöitä vaarassa joutua onnettomuuteen
• voidaanko työpaikalla jatkaa työtä ja millä ehdoilla.

Miksi tapahtui

• mitkä tekijät aiheuttivat tapaturman
• miten nämä tekijät ovat syntyneet ja miksei niitä ole havaittu tai niihin ole puututtu työpaikalla (välilliset syyt).

Miten vastaavat tilanteet voidaan estää

• mitä työpaikan olosuhteissa tulee muuttaa, jotta vastaavia tapaturmia ei satu jatkossa
• miten työpaikka voi käyttää hyväkseen tapaturmista ja läheltä piti -tilanteista saatuja tietoja vaarojen tunnistamisessa ja riskien jatkuvassa arvioinnissa etukäteen.

On tärkeää, että tapaturmatutkinnassa selvitetään välittömästi tapahtumiin johtaneiden tapaturmatekijöiden lisäksi välillisten tekijöiden merkitys. Välillisillä tekijöillä tarkoitetaan tekijöitä, jotka mahdollistavat tai aiheuttavat välittömien tapaturmatekijöiden olemassaolon. Välillisiä tekijöitä voivat olla esimerkiksi puutteet johtamisessa, perehdytyksessä tai osaamisessa, kiire ja melu.

Tarkastajan tulee selvittää työnantajan ja työntekijöiden ja tarvittaessa muiden työturvallisuussäännöksissä velvoitettujen tahojen toiminta ja puuttua tutkimuksen yhteydessä ilmeneviin epäkohtiin tai turvallisuussäädösten rikkomuksiin samalla tavalla kuin, jos se havaittaisiin muussa valvonnassa.

Työtapaturmien tutkinnan perusteella annettavan viranomaisohjauksen tulee antaa työpaikalle keinoja omaan jatkuvaan vaarojen tunnistamiseen ja riskien arviointiin ja sitä kautta tapaturmien ennalta ehkäisemiseen. Työsuojeluviranomaisen tavoitteena on parantaa työympäristöä ja työolosuhteita valvonnan sekä työnantajan ja työntekijöiden yhteistoiminnan avulla. Tämän perusteella työtapaturmien tutkinnassakin on edistettävä työnantajan ja työntekijöiden yhteistyötä.

5. Tapaturmantutkinnan käytännön toteutus

Tapaturmatiedon vastaanotto

Ilmoituksen vastaanottajan tulee merkitä muistiin:

• ilmoituksen vastaanottoaika ja vastaanottaja
• ilmoituksen tekijä ja tämän yhteystiedot
• yrityksen/työnantajan edustajan tiedot sekä osoite, jossa työtapaturma on sattunut
• mitä on tapahtunut ja syntyneet vammat
• milloin tapaturma on tapahtunut
• onko otettu yhteyttä poliisiin.

Vastaanotetut ilmoitukset kirjataan diaariin ja käsitellään työsuojelun vastuualueen ohjeiden mukaan. Työsuojelun vastuualue päättää tutkinnan aloittamisesta. Tapaturman uhria tulisi kuulla silloin kun se on mahdollista, vaikka tutkintaa ei aloitettaisikaan.

Työsuojelun vastuualueelle ilmoitetaan joskus myös lievempiä työtapaturmia, jotka ainakin ilmoitushetkellä saatujen tietojen mukaan eivät kuulu työnantajan ilmoitusvelvollisuuden piiriin. Koska työtapaturmien ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönnistä voidaan valvontalain 51 §:n nojalla tuomita sakkoon, työnantaja tai hänen edustajansa haluaa ilmoituksensa kirjattavaksi, jotta hän ei mahdollisesti tilanteen myöhemmin muuttuessa syyllisty ilmoituksen laiminlyöntiin. Vaikka ilmoitettu tapaus ei johtaisikaan tutkintaan, tulee vastuualueen kirjata tällainen ilmoitus. Ilmoituksen kirjaaminen parantaa myös vahingoittuneen oikeusturvaa, jos tapaturmasta aiheutuu haittaa myöhemmin.

Tieto työtapaturmasta voi tulla myös muuta kautta kuin työnantajalta. Ilmoituksen työsuojelun vastuualueelle voi tehdä poliisi tai hätäkeskus. Poliisille tulee ilmoittaa, jos heiltä saatu ilmoitus ei johda tutkintaan. Työtapaturma voi tulla esiin myös työsuojelutarkastuksen yhteydessä tai tiedotusvälineiden välityksellä.

Ilmoitus työtapaturmasta saattaa tulla myös ilmiantona, jolloin tutkintaa käynnistettäessä on työsuojelun vastuualueen huolehdittava siitä, että valvontalain 10 §:n vaitiolovelvollisuutta noudatetaan ja ilmoituksentekijän henkilöllisyys pidetään salassa.

Mikäli työtapaturma myöhemmin osoittautuu ennakoitua vakavammaksi, voidaan ilmoitus tehdä hyvinkin pitkän ajan kuluttua tapahtumasta ja mikäli mahdollista nämä työtapaturmat tutkitaan. Tällaisissa tapauksissa työnantajan ilmoitusvelvollisuuden laiminlyöntiä harkitaan tavallista lievemmillä perusteilla. Tyypillisiä tapauksia, joissa vammoista aiheutuneet seuraukset saattavat osoittautua ennakoitua vaikeammiksi, ovat mm. erilaiset kallo- ja aivovammat, palovammat, sähkön aiheuttamat ja terveydelle vaarallisen aineen hengittämisestä aiheutuneet vammat.

Toisinaan työsuojeluviranomaiselle ilmoitetaan myös rikosoikeudellisesti vanhentuneita tapauksia, esimerkiksi vakuutuskorvausten saamiseksi. Tällaiset vakavat tapaturmat on työsuojelun vastuualueen tutkittava, jos saatujen tietojen mukaan tapaturman aiheuttanut tekijä on vielä olemassa.

Tutkinnan käynnistäminen ja yhteydenotto työpaikalle

Työsuojeluviranomaisen on pyrittävä aloittamaan tutkinta aina viipymättä, kuitenkin viimeistään kahden työpäivän kuluessa ilmoituksen vastaanotosta. Tutkinta alkaa silloin, kun tarkastaja tai muu työsuojelun vastuualueen edustaja ottaa työpaikalle työtapaturman johdosta ensimmäisen kerran yhteyttä ja sopii tarkastuskäynnistä.

Tutkinnan nopeuttamiseksi voi tarkastaja ohjeistaa työpaikkaa kokoamaan etukäteen tapaturmaan liittyvää aineistoa tarkastajan käyttöön: selvityksiä ja suunnitelmia, käyttöohjeita sekä opastukseen liittyviä dokumentteja. Tarkastaja voi pyytää työpaikalla olevia työnantajan edustajia tai työsuojeluhenkilöitä ottamaan etukäteen valokuvia ja muita tutkinnan kannalta välttämättömiä näytteitä. Tarkastajan on myös varmistettava, ettei tapaturmapaikan olosuhteita muuteta ennen tarkastusta.

Pääsääntöisesti tutkinnan yhteydessä käydään tapaturmapaikalla. Työnantajan edustajan, työsuojelupäällikön, työsuojeluvaltuutettujen, kohteen esimiehen ja tapaturman silminnäkijöiden paikallaolo on syytä varmistaa. Mikäli tapahtumat voidaan selvittää riittävässä määrin muun saatavilla olevan aineiston pohjalta, ei käynti ole välttämätön.

Tapaturman tutkinnassa tarvittavan välineistön lisäksi on tarkastajan ennen työpaikalle lähtöä selvitettävä henkilönsuojainten käyttötarve tarkastuksella.

Tutkinta työpaikalla

Tarkastajan tulee selvittää työtapaturman kulku haastattelemalla asianosaisia työpaikalla ja varmistaa, että työpaikan edustajat ja tutkintaan osallistuvat saavat esittää oman mielipiteensä tapahtumista. Vahingoittunutta tulee aina kuulla, mikäli se on mahdollista. Jos vahingoittunutta ei voi kuulla työpaikalla, tulee hänen yhteystietonsa selvittää ja häntä kuulla myöhemmin. Tarkastajan tulee kerätä tapaturmaan liittyviä tietoja mahdollisimman kattavasti ja selvittää, miten työsuojeluvastuut jakautuvat työpaikalla huomioiden myös yhteisellä työpaikalla toimivat sekä muut työturvallisuuslaissa velvoitetut henkilöt. Henkilökohtaisiin muistiinpanoihin kannattaa kirjata asioita laajasti ja myös asioita, jotka eivät suoraan liity tapaturmaan esimerkiksi tietoja työajoista ja ylitöistä.

Tarkastajan on arvioitava ne asiat, jotka tulee selvittää heti ennen tietojen ja jälkien katoamista. Tapaturmapaikan eristämisestä ja tapaturman kulusta kertovan todistusaineiston säilyttämisestä on syytä neuvotella poliisin kanssa, mutta tarvittavat ohjeet voi antaa myös tarkastaja yksin. Tarkastajalla on valvontalain 4 §:ssä säädetyin edellytyksin oikeus, ottaa näyte työpaikalla käytettävästä raaka- tai tarveaineesta taikka työpaikalla valmistetusta tai siellä käytössä olevasta tuotteesta.

Tarkastaja voi harkintansa mukaan keskeyttää työpaikalla tutkintaa haittaavat työt. Välitöntä tapaturmavaaraa aiheuttavat tekijät on määrättävä poistettavaksi jo tarkastuksen yhteydessä annettavalla käyttökiellolla. Töiden jatkamisen edellytyksenä olevat muutokset työpaikalla on esitettävä heti tapaturmapaikalla ja vähemmän kiireellisissä tapauksissa myöhemmin lähetettävässä tarkastuskertomuksessa.

6. Tarkastuskertomus ja velvoitteet työnantajalle

Tarkastaja laatii tarkastuskertomuksen ja antaa tarvittavat kehotukset ja toimintaohjeet. Tarkastuskertomuksessa tarkastajan tulee kertoa selkeästi ja kattavasti olennaiset seikat tapahtumien kulusta, johtopäätökset tapaturmaan johtaneista syistä ja miten vastaavat tapaturmat voidaan estää. Tarkastajan tulee laatia tarkastuskertomus siten, että siitä ei tule ilmi vahingoittuneen henkilöllisyys tai yrityksen salassa pidettäväksi tarkoittamia tietoja. Tarkastuskertomukseen on suositeltavaa liittää valokuvia tapahtumapaikasta. Tarkastuskertomus toimitetaan työnantajalle ja muille velvoitetuille ja tiedoksi työsuojelupäällikölle, työsuojeluvaltuutetuille ja vahingoittuneelle.

Tapaturmien tutkimisen keskeinen tavoite on vastaavanlaisten tapaturmien ehkäiseminen, jolloin tarkastajan on syytä antaa myös ohjeita tai esimerkkejä siitä, miten vastaavia tapaturmia on jossain muualla ehkäisty. Tarkastaja voi antaa ohjeita myös siitä, miten työpaikalla työnantaja ja työntekijät voivat yhteistyössä oppia sattuneista tapaturmista ja suorittaa omaakin tapaturma- ja läheltä piti -tapausten tutkintaa.

Tarkastajan tulee toimintaohjeita tai kehotuksia harkitessaan huomioida tapaturmien
torjuntatoimenpiteiden hierarkia:

1. vaaran poistaminen
2. työntekijän pääsyn estäminen vaaratekijän vaikutusalueelle
3. vaaratekijän korvaaminen vähemmän vaarallisella
4. riskin pienentäminen esimerkiksi altistusta vähentämällä
5. työntekijän suojaaminen.

Tutkinnassa korostuu työnantajan ja työntekijöiden toiminnan lisäksi muidenkin työturvallisuussäädöksissä velvoitettujen toimijoiden, kuten koneiden ja laitteiden valmistajien, suunnittelijoiden ja asentajien, määräaikaistarkastusten toimittajien, rakennustyömaan päätoteuttajan ja rakennuttajan, itsenäisten työnsuorittajien ja pääasiallista määräysvaltaa yhteisellä työpaikalla käyttävien työnantajien toiminnan tarkastelu. Tästä johtuen tarkastajan tulee kohdistaa tarkastuksella annettavat velvoitteet kaikille em. toimijoille erillisissä tarkastuskertomuksissa, jos aihetta on.

Tarvittaessa tarkastajan tulee käynnistää myös markkinavalvontaan liittyvät toimenpiteet kuten tuotteen vaatimusten mukaisuuden selvittäminen ja mahdollinen väliaikainen luovuttamiskielto.

7. Seuranta

Työsuojelun vastuualueen tulee huolehtia siitä, että tapaturman tutkinnan yhteydessä annettavien kehotusten ja toimintaohjeiden seuranta tehdään samalla tavalla kuin tavallisella työsuojelutarkastuksellakin.

Valvontalain mukaan vaarallisia työpaikkoja on valvottava tehokkaammin. Vastuualueen on syytä jonkin aikaa seurata työpaikkaa ja pyrkiä huolehtimaan siitä, että ko. työpaikkaa tarkastetaan useammin. Vastuualueen tulee vaarojen selvittämistä ja arviointia valvoessaan varmistaa, että arviointiin tarvittaessa liittyy työpaikan oma tapaturmien ja läheltä piti -tapausten tutkinta.

8. Yhteistyö ja asiantuntijatoiminta

Muiden viranomaisten ja yhteistyötahojen tekemiä selvityksiä ja muita asiaan liittyviä tietoja hyödynnetään tarpeen mukaan. Viranomaisten kesken voidaan vaihtaa tietoja myös tutkinnan ollessa kesken. Asiakirjoihin on tällöin selkeästi merkittävä, että ne perustuvat keskeneräisiin tutkimuksiin. Tietoja välitetään tapauskohtaisesti ja lain edellytysten mukaisesti. Valvontalain 49 §:n mukaan työsuojeluviranomaisen on välitettävä tietoa tuotteessa olevasta turvallisuutta vaarantavasta epäkohdasta myös muille tuotteen valvonnasta vastaaville viranomaisille.

Poliisi

Tarkastajan on hyödyllistä toimia yhteistyössä poliisin kanssa (ks. liite: Työsuojeluviranomaisen ja poliisin/syyttäjän yhteistoiminta). Tarkastaja voi vaihtaa tietoja poliisin kanssa ja näin avustaa tutkinnassa. Työsuojeluviranomainen voi myös saada nähtäväkseen poliisin laatimat tapaukseen liittyvät kuvaukset ja kuulusteluasiakirjat.

TUKES

Esimerkiksi lain vaarallisten kemikaalien ja räjähteiden käsittelyn turvallisuudesta (390/2005) 99 §:n mukaan Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (TUKES) voi tutkia toimialallaan sattuneet onnettomuudet, jos se on onnettomuuden syyn selvittämisen tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeellista. TUKESin suorittama tutkinta voi tapahtua joko yhteistyössä työsuojeluviranomaisen kanssa tai erillisenä tutkintana. Molemminpuolinen tiedonkulku on kuitenkin varmistettava.

Sähkön aiheuttamat työtapaturmat ilmoitetaan TUKESille, jonka kotisivuilla on lomake ilmoituksen tekemistä varten.

Onnettomuustutkintakeskus

Turvallisuustutkintalain (525/2011) 42 §:n mukaan työsuojeluviranomaisten tulee antaa tutkintaa varten asetetuille tutkintaryhmille tai onnettomuustutkintakeskukselle virkaapua.

Tapaturmavakuutuskeskus

Kaikista työssä ja työpaikalla kuolemaan johtaneista työtapaturmista on lähetettävä viipymättä tieto Tapaturmavakuutuskeskukselle, jonka johdolla tapauksesta suoritetaan niin sanottu TOT-tutkinta. Tarkastuskertomus lähetetään TOT-tutkintaryhmän käyttöön pyydettäessä.

9. Tapaturmatutkinnan julkisuus

Kun työsuojeluviranomaisen tutkinta on kesken, on syytä ottaa huomioon, että siitä liian aikaisessa vaiheessa annetut tiedot voivat vaarantaa tutkinnan onnistumisen. Tätä tilannetta koskee viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) eli ns. julkisuuslain 24 §:n 1 momentin 15 kohta.

Julkisuuslain 24 §:n 1 momentissa on säädetty, että yksityisen henkilön terveydentilaa (kohta 25) tai taloudellista asemaa (kohta 23) tai yrityksen taloudellista asemaa tai liiketai ammattisalaisuutta koskevat (kohta 20) tiedot on pidettävä salassa. Niitä ei saa ilmaista, ellei se, jonka hyväksi vaitiolovelvollisuus on säädetty, suostu tietojen ilmaisemiseen. Mikäli tapaturman tutkinnan aikana tulee ilmi tällaisia tietoja, on ne syytä käsitellä siten, että niitä ei voi yhdistää yksittäiseen henkilöön.

10. Voimassaolo

Tämä ohje on voimassa 31.12.2020 asti.