Esimerkki vakavan työtapaturman tutkinnasta

Työtapaturmat - esimerkki vakavan työtapaturman tutkinnasta

Toinen työntekijä menehtyi ja toinen loukkaantui, kun he olivat asentamassa betonisia elementtejä

Tapaturmatutkintaa työmaalla.

Kuva 1. Kaatunut elementtiteline, kaatuneet betonielementit ja pystyyn asennettuja meluvallin elementtejä.
(Kuva: poliisin kuva-arkisto)

Työntekijä A menehtyi ja työntekijä B loukkaantui heidän ollessaan asentamassa betonisia meluvallin elementtejä (kuva 1) apunaan ajoneuvonosturi.

Elementtiteline (kuva 2) oli nostettu paikoilleen ennen aamun ensimmäistä elementtikuormaa. Rekka-auto toi elementtejä, yleensä kolme tai neljä elementtiä kerrallaan työmaalle siten, että osa kuormasta, kaksi tai kolme elementtiä, asennettiin välivarastona olevaan elementtitelineeseen ja kuorman viimeinen elementti suoraan loppusijoituspaikkaan eli meluvalliseinään. Nyt kuorman viimeinen meluvalliseinään asennettava elementti ei ollutkaan oikea sijoitettavaksi meluvalliseinään, vaan sekin jouduttiin välivarastoimaan elementtitelineeseen, jossa elementtejä oli välivarastoituna ennestään kolme kappaletta. 

Nosturi nosti elementin rakennusmiesten osoittamaan paikkaan noin 80 sentin päähän elementtifakissa olevista kolmesta elementeistä elementtitelineen toiseksi viimeiseen kumisuojilla varustettujen kampojen väliin. Tässä vaiheessa työntekijä A oli maassa ja työntekijä B oli elementtitelineen työtasolla ja alkoi kiristämään kiinnityskampoja moskan avulla. Nostoa kevennettiin, jotta nostoraksit voitiin irrottaa. Työntekijä A alkoi tekemään nostoraksien irrotusta elementistä menemällä elementtien väliseen noin 80 sentin levyiseen tilaan. Hän sijoitti alumiiniset tikkaat pystyyn elementtiä vasten elementtitelineen puolen päässä olevan nostoraksin kohdalle. Työntekijä A seisoi tässä vaiheessa maassa elementtien välissä tikkaiden vieressä. Samassa elementtiteline alkoi kiertymään ja teline sekä kolme elementtiä alkoivat kaatumaan juuri kiristettyä elementtiä kohti. Nosturinkuljettaja vähensi elementin nostoa, elementti painui ja samalla hetkellä varastoidut kolme elementtiä alkoivat kaatumaan ja työntekijä B hyppäsi alas elementtitelineen päältä ja työntekijä A jäi niiden alle.

""

Kuva 2. Kaatunut elementtiteline. (Tarkastajan kuva-arkisto)

Tapaturmaan johtaneet syyt

Elementtien asennustyöhön osallistuneella työnjohtajalla ja työntekijöillä A ja B ei ollut riittävää käytännön kokemusta elementtiasennuksesta ja elementtien käsittelystä, eikä elementtiasennukseen osallistuville ollut annettu riittävää perehdytystä. Ensisijaisena syynä tapaturman syntyyn oli elementtien virheellinen välivarastointi liian pieneen elementtitelineeseen. Työmaalla ei ollut käytössä elementtitelineen käyttöohjetta. Elementtitelineeltä ja elementeiltä puuttuivat aluspuut. Elementit sijoitettiin elementtitelineen päihin, kun ne olisi pitänyt asentaa keskeltä laidoille päin ja molemmille puolille elementtitelinettä. Meluvalliseinän betonielementit olivat kooltaan ja painoltaan suuria, eikä elementtien valmistajalta ollut elementtien varastoinnista tuotekohtaisia ohjeita.

Alkuperäisen työsuunnitelman mukaan elementit oli tarkoitus asentaa suoraan kuormasta ilman välivarastointia. Suunnitelmaa muutettiin siten, että elementit välivarastoidaan työmaalla elementtitelineeseen. Muutoksen aiheuttamia vaaroja ei ollut huomioitu rakennustyömaan turvallisuussuunnittelussa.

Miten kenenkin olisi tullut toimia?

Työnantajan on huolehdittava, että käytettäessä elementtejä on elementin valmistajan laatimat tuoteohjeet oltava työmaalla. Työnantajan on huolehdittava, että mikäli työmaalla joudutaan välivarastoimaan elementtejä, ne tulee varastoida kulloistenkin elementtien vaativuuden mukaisesti. Varastoitaessa elementtejä elementtitelineisiin on varmistettava, että elementtitelineen käyttöohjeet ovat työmaalla. Työnantajan on varmistettava työnjohdon ja työntekijöiden osaaminen riittävällä perehdytyksellä. Työnantajan on myös tarkkailtava työoloja ja työtapojen turvallisuutta ja puututtava tarvittaessa epäkohtiin. 

Mitä olisi pitänyt tehdä tapaturman estämiseksi?

Rakennuttaja

Rakennuttaja ei ollut varmistanut, että päätoteuttaja oli tehnyt elementtiasennussuunnitelman.
Rakennuttajan on varmistettava, että päätoteuttaja on tehnyt rakennustyön turvallisuudesta annetun valtioneuvoston asetuksen 10 ja 11 §:ssä tarkoitetut suunnitelmat, joissa mm. elementtien, muottien ja muiden suurten rakenteiden varastointi, nostot ja asennus on huomioitu. Elementtirakentamisessa vastaavan rakennesuunnittelijan on huolehdittava, että rakennesuunnitelmat ja erityissuunnitelmat ovat asennustyön turvallisuuden kannalta ristiriidattomat ja muodostavat kokonaisuuden, joka täyttää elementtirakentamisen toteutuksen sille asettamat työturvallisuusvaatimukset.

Lainsäädäntö:
Työturvallisuuslaki (738/2002) 52 §
Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) 9 §

Elementtitelineen toimittaja

Telineen toimittaja ei ollut varmistunut elementtitelinettä valitessaan riittävällä tavalla siitä, että teline on työmaalla käyttötarkoitukseensa soveltuva ja turvallinen käyttää eli työturvallisuuteen liittyvien vaatimusten mukainen. Telineen toimittaja ei ollut selvittänyt niitä olosuhteita, joissa hänen valitsemaansa elementtitelinettä työmaalla oli ollut tarkoitus käyttää. Sanottujen olosuhteiden selvittäminen on ollut yksi telineen soveltuvuuden arvioimisen kannalta keskeisistä seikoista. Telineen toimittaja oli toimittanut sora-alustalla tapahtuneeseen käyttöön lähinnä tehdashallin betonisella suoralla lattiapinnalla käytetyn elementtitelineen eikä elementtitelineen mukana ole ollut sen vakauden lisäämisen kannalta tärkeitä aluspuita, joiden tarkoituksena on estää telineen painuminen. Telinettä ei ole toimitettu työmaalle työturvallisuuteen liittyvien vaatimusten mukaisena, eikä teline ole ollut sellaisenaan käyttötarkoitukseensa soveltuva ja turvallinen käyttää. Telineen mukana ei ole ollut myöskään käyttöohjeita, joita noudattamalla olisi voitu ainakin lisätä telineen turvallisuutta. Telineen toimittajan olisi tullut huolehtia, että käyttöohjeet ovat mukana.

Markkinoille luovutetun teknisen laitteen edelleen luovuttajan on osaltaan varmistettava, että laite on turvallisuuden kannalta siten vaatimustenmukainen kuin se oli markkinoille luovutettaessa. Lisäksi tulee varmistaa, että asianmukaiset suomen- ja ruotsinkieliset ohjeet ovat laitteen mukana. Edellä mainittu tulee huomioida myös, kun käytössä oleva tekninen laite myydään, vuokrataan ja muuten luovutetaan.

Lainsäädäntö: 
Laki eräiden teknisten laitteiden vaatimustenmukaisuudesta (1016/2004) 9 §, 10 §
Työturvallisuuslaki (738/2002) 8 §, 10 §, 41 §, 52 §, 56 §
Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) 14 §

Päätoteuttaja

Työmaalla oli asennettu betonisia meluseinäelementtejä. Päätoteuttaja ei ollut laatinut elementtien asennussuunnitelmaa.

Työmaalle oli hankittu työnjohtajan toimesta elementtiteline elementtien välivarastointia varten, mutta sen soveltuvuudesta kyseiseen varastointiin ei ollut tietoa työnjohtajalla eikä työntekijöillä. Työmaalla ei ollut elementtitelineen käyttöohjeita. Työmaapäällikkö ja työnjohtaja olivat laiminlyöneet velvollisuutensa varmistua telineen turvallisuudesta ja soveltuvuudesta aiottuun käyttötarkoitukseen. 

Elementtitelineelle ei ollut tehty käyttöönottotarkastusta eikä sen turvallisuutta ja soveltuvuutta aiottuun tarkoitukseen ollut tarkastettu muutoinkaan. Työnjohtaja oli tehnyt telineelle ainoastaan silmämääräisen tarkastuksen eikä hän ollut siinä huomannut aluspuiden puuttumista. Työnjohtajalla ei ollut edellytyksiä arvioida tuolloin telineen soveltuvuutta käytettävään työtehtävään, koska hän ei ollut saanut riittävää perehdytystä. Elementtitelineen tukijalkojen päälle asennetut aluspuut olisivat lisänneet elementtitelineen vakautta. Välivarastointiin käytetyn elementtitelineen soveltuvuus kyseiseen työtehtävään työmaan olosuhteissa ei ollut tarkastettu riittävällä huolellisuudella. 

Päätoteuttajana toimivan työnantajan on huolehdittava, että meluseinäelementtien asennustyö suunnitellaan kirjallisesti ja toteutetaan siten, että siitä ei aiheudu vaaraa työmaalla työskenteleville työntekijöille. Kirjallisessa elementtien asennussuunnitelmassa on otettava huomioon valmistajan antamat tuotekohtaiset ohjeet ja suunnitelmassa on oltava suunnittelijoiden hyväksyntä. Elementtiasennussuunnitelmat on oltava valmiit ja läpi käyty asennustyöntekijöiden kanssa ennen elementtien asennustöiden jatkamista.

Lainsäädäntö:
Työturvallisuuslaki (738/2002) 8 §, 10 §, 52 §
Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) 10 §, 11 §, 37 §, 38 §, 39 §, 40 §, 41 §, 44 §


Työnantajana toiminut päätoteuttaja ei ollut riittävästi perehdyttänyt ja opastanut työnjohtoaan ja työntekijöitään elementtirakentamiseen ja elementtitelineen käyttöön, koska elementtien väliaikaisessa varastoinnissa elementtitelineessä oli puutteita eikä elementtiteline ollut mitoitukseltaan riittävä välivarastointiin. Työnjohtaja ei ollut huolehtinut perehdyttämis- ja valvontavelvollisuuksistaan. Työmaapäällikkö ei ollut huolehtinut siitä, että työnjohtajalla on riittävät edellytykset täyttää omat perehdyttämis- ja valvontavelvoitteensa.

Työnantajan on annettava työntekijälle työnopastus sekä riittävät tiedot ja ohjeet elementtirakentamisen vaaroista ja niiden torjunnasta. Lisäksi työnantajan on huolehdittava siitä, että työntekijöille perehdytetään riittävästi elementtien valmistajan ohjeet, elementtirakentamisen työvaiheet, työmenetelmät, kuten varastointi, nostot, asennus, työvälineiden turvallinen käyttö ja turvalliset työtavat. Elementtirakentamisessa yksityiskohtainen opetus ja ohjaus on toteutettava käytettävän työmenetelmän mukaisesti, ennen uuden työn ja työtehtävän aloittamista, työtehtävien muuttuessa sekä ennen uusien työvälineiden ja työmenetelmien käyttöön ottamista. Opetusta ja ohjausta on täydennettävä tarvittaessa.

Lainsäädäntö:
Työturvallisuuslaki (738/2002) 14 §, 52 §
Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) 3 §, 41 §, 44 §


Rakennustyömaalla välivarastoitiin elementtejä kooltaan 5990 mm x 4250 mm x 170 mm, paino 11,7 tn/kpl, yht. 2 kpl ja 3990 mm x 4250 mm x 170 mm, paino 8,7 tn, 1 kpl elementtitelineessä siten, että elementtifakki oli perustettu maavaraisesti eikä elementtifakin ja elementtien alla ollut aluspuita. Elementit eivät myöskään olleet tukeutuneena elementtifakin jalkojen päälle ja näin ollen eivät mitenkään pitäneet elementtifakkia paikoillaan. Kolme elementtiä oli sijoitettu toiselle puolelle elementtifakin toiseen päähän. Työmaalla ei ollut valmistajan antamia tuotekohtaisia ohjeita elementtien varastoinnista eikä elementtifakin käyttöohjeita. Elementtifakkia oli ilmeisesti muunneltu alkuperäisestä muodostaan, koska elementtifakissa näkyi polttoleikkauksen jälkiä.

Päätoteuttajan on huolehdittava, että elementtien varastoinnissa noudatetaan valmistajan antamia tuotekohtaisia ohjeita. Elementtifakin käyttöohjeiden on oltava työmaalla. Elementtien varastointifakin on oltava turvallinen, soveltuva kyseessä oleville elementeille ja vakavuudeltaan riittävä. Varastointifakin turvallinen käyttö on varmistettava olosuhteiden muuttuessa ja elementtejä siirrettäessä. Ennen elementtien nostamista ja siirtämistä on todettava, että elementtien kunto on asianmukainen ja ettei niissä ole kuljetuksesta tai siirrosta aiheutuneita vaurioita. Elementtien säilytysfakissa tulee olla askelmallinen nousutie. Elementtien tulee olla kiinnitettynä säilytysfakkiin valmistajan ohjeiden mukaisesti. Ellei ohjeita ole, tulee ne hankkia tai laatia.

Lainsäädäntö:
Työturvallisuuslaki (738/2002) 8 §, 32 §, 35 §, 41 §, 49 §, 52 §
Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) 14 §, 38 §, 41 §


Työmaapäällikön mukaan alkuperäisestä työvaihekohtaisesta työ- ja laatusuunnitelmasta poiketen elementtien välivarastointi oli huomioitu perehdytyksessä, mutta siitä ei ollut dokumenttia.

Päätoteuttajan sekä elementtiasennuksesta vastaavan työnantajan on huolehdittava, että elementit nostetaan ja asennetaan asennussuunnitelman mukaisesti. Jos suunnitelmista tai ohjeista joudutaan poikkeamaan, on elementtirakentamisessa arvioitava muutoksen vaikutus työn turvallisuuteen. Muutos on hyväksytettävä suunnitelman laatijalla ennen töiden jatkamista.

Lainsäädäntö:
Työturvallisuuslaki (738/2002) 8 §, 32 §, 35 §, 49 §, 52 §
Valtioneuvoston asetus rakennustyön turvallisuudesta (205/2009) 39 §